原發性血小板增多癥

(別名血小板增多)

原發性血小板增多癥屬中醫“血證”范疇,是骨髓增生性疾病,其特征為出血傾向及血栓形成,是指外周血液中血小板數量超過正常血小板計數的上限400×109/L。功能也不正常,骨髓巨核細胞過度增殖。由于本病常有反復出血,故也名為出血性血小板增多癥,發病率不高,多見40歲以上者。主要病理生理特點有:克隆性,反應性或繼發性,家族性或遺傳性。治療仍有待解決。

病因

原發性血小板增多癥的中醫病因:

先天稟賦不足,后天失養或年老臟腑虛損皆可導致氣陰虧虛,血行不暢而致血瘀。內傷七情、外感六淫、勞倦過度皆可誘發本病。

原發性血小板增多癥的中醫病機:

脈絡瘀阻而致血瘀為本病主要病機,由于外感六淫、七情所傷、勞倦過度等原因皆可致血瘀。由于腎虛,陰液虧損以致血行不暢;或氣虛,氣不帥血,血行不暢而致血瘀,積久成塊出現脅下痞塊。脈絡瘀阻血不循經或陰虛火旺,迫血妄行而致出血。熱傷陽絡則血外溢,熱傷陰絡則血內溢,因而有不同部位的出血如便血、尿血、嘔血、衄血、皮膚瘀斑等。本病為本虛標實,陰虛為其本,血瘀為其標,在治療中多以標本兼治之法取效。

原發性血小板增多癥的西醫病因:

原發性血小板增多癥是由單個異常多能干細胞克隆性增殖引起的疾病。致病巨核細胞數,平均巨核細胞數容量增多,血小板生成可達正常速率的15倍。

病因不明,經G6PD同工酶檢查證實本病也為多能干細胞的克隆性疾病,導致骨髓巨核細胞持續明顯增殖,血小板生成增多,加上脾和肝儲存血小板的釋放,但血小板壽命大多正常。

本病的出血機理由于血小板功能缺陷,粘附及聚集功能減退,血小板第三因子降低,5-羥色胺減少以及釋放功能異常。部分病人尚有凝血機制不正常,毛細血管脆性增加。因血小板過多,活化的血小板產生血栓素,易引起血小板的聚集和釋放反應,可微血管內形成血栓。晚期可有脾臟和其他臟器的髓外造血。

原發性血小板增多癥的病機:

克隆本質的建立是因為在一個此病女性病例的紅細胞系中發現葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G-6-PD)的一個同工酶,表現為G-6-PD兩種類型“A”和“B”的雜合子。在另一個患者的紅系和粒系祖細胞中也發現了同樣的異常。本病主要表型表達在巨核-血小板系的原因不明,可能與異常克隆對巨核-血小板系的調節因子存在優勢反應有關,也可能突變發生在分化主要傾向于巨核-血小板系的多能干細胞。組織學檢查和巨核細胞體外培養表明,本病骨髓中巨核細胞祖細胞的異常擴增。患者骨髓和血液體外培養巨核細胞克隆形成單位(CFU-MEG)比正常人或繼發性血小板增多癥對照明顯增多,可伴有CFU-MEG克隆大小的異常和核的核內復制,在無外源生長因子加入時也常有CFU-MEG的生長。少數病例也伴有粒-單核細胞集落形成單位和紅細胞集落形成單位的增多。

癥狀

原發性血小板增多癥的相關癥狀有

原發性血小板增多癥患者常見的臨床表現包括:

起病緩慢,表現多一致。輕者除疲勞、乏力外,無其他癥狀,偶爾發現血小板增多或脾大而被確診。一般肝脾都有輕至中度腫大。本病的主要臨床表現為出血和血栓形成。與其他骨髓增殖性疾病不同,發熱、多汗、體重減輕等非常少見。體格檢查約40%以上患者僅發現脾大,一般為輕度或中等度腫大。可發生脾萎縮和脾梗死。淋巴結腫大罕見。出血可為自發性,也可因外傷或手術引起。自發性出血以鼻、口腔和胃腸道黏膜多見。泌尿道、呼吸道等部位也可有出血。腦出血偶有發生,可引起死亡。此病出血癥狀一般不嚴重,但嚴重外傷或手術后的出血可能危及生命。阿司匹林或其他抗炎藥物可引起或加重出血。

血栓形成在老年患者中易見到,年輕患者中較少見。動脈和靜脈均可發生,但動脈血栓形成更多見。腦血管、脾血管、腸系膜血管和指、趾血管為好發部位。血栓形成一般發生在小血管,但也可發生在大血管。80%患者有出血或血栓生成,其中胃腸道及鼻出血較常見,皮膚,粘膜瘀點斑則少見。有時因手術后出血不止而被發現。國內報道1/3患者有靜脈或動脈血栓形成,多見于肢體,表現為手足發麻、紫紺、趾潰瘍及壞疽。頸內或其他內臟部位動脈也可發生血栓形成 。靜脈血栓開成有時發生在肝、脾、腸系膜、腎門靜脈。20%可有無癥狀脾栓塞。手指或腳趾血管阻塞可出現局部疼痛、灼燒感、紅腫和發熱,可發展成青紫或壞死。腦血管血栓形成常引起神經系統癥狀,暫時性腦缺血、視覺障礙、感覺障礙、頭痛、頭暈、失眠等常見,腦血管意外也有發生。習慣性流產和陰莖異常勃起也有報道。皮膚瘙癢較真性紅細胞增多癥少見。

原發性血小板增多癥的診斷:

1.檢驗 血常規及血小板計數檢查時要注意觀察血小板形態有無異常。出凝血時間、血小板功能測定、中性粒細胞堿性磷酸酶積分、骨髓穿刺及活檢有助于排除繼發性血小板增多癥。Ph染色體陰性有助于與慢性粒細胞白血病相鑒別。

  2.診斷標準 原發性血小板增多癥病程緩慢,許多患者長期無癥狀,自動

檢查

原發性血小板增多癥患者常做檢查包括:

1.血象 血小板計數多在100萬~300萬/mm3,最高達2000萬/mm3。血片中血小板聚集成堆、大小不一,有巨大畸形變,偶也見到巨核細胞碎片及裸核。白細胞數可正常或增高,多在1萬~3萬/mm3,一般不超過5萬/mm3,分類以中性分葉核粒細胞為主,偶見幼粒細胞。30%的患者紅細胞數正常或輕度增多,形態大小不一,呈多染性,也可出現豪-膠小體及嗜堿性點彩。少數病人有反復出血而導致低色素性貧血。可有輕度貧血,血紅蛋白很少低于100g/L。有些患者血紅蛋白可以升高,但紅細胞容量正常。中性粒細胞堿性磷酸酶積分一般正常,偶有降低或增加。

2.骨髓象 有核細胞尤其是巨核細胞顯著增生,原及幼巨核細胞增多,血小板聚集成堆。中性粒細胞的堿性磷酸活性增加。增生活躍或明顯活躍,巨核細胞系明顯增多,原始和幼稚巨核細胞均增加。以后者為著。巨核細胞可成叢出現,血小板常大量聚集成堆。大多數患者無細胞遺傳學的異常,有些病例出現異常染色體。若出現Ph染色體或bcr/abl融合基因則為慢性粒細胞白血病,這些已報道的病例雖然不具有慢性粒細胞白血病白細胞顯著增多和其他特點,但病程的發展更傾向于慢性粒細胞白血病,大多數病例死于加速期或急性變。

3.出凝血試驗 出血時間延長,凝血酶原則消耗時間縮短,血塊退縮不良,凝血酶原時間延長,凝血活酶生成障礙。血小板粘附功能及腎上腺素和ADP誘導的聚集功能均降低,但對膠原聚集反應一般正常。

4.血小板壽命 一般正常,有時輕度縮短。血小板功能可能降低,尤其腎上腺素誘導的血小板聚集更明顯。也可以出現血小板聚集功能增強而發生自發性聚集。

 

鑒別診斷

原發性血小板增多癥常需要與下列疾病進行鑒別:

1.繼發性血小板增多癥:可見于生理性和病理性兩大類。生理性見于運動后和分娩時或注射腎上腺素后。病理性可見于各種急、慢性感染,慢性失血后,惡性腫瘤,外傷手術、脾切除后,結締組織病,結核,腎上腺機能亢進等。其特點為血小板計數小于1000×109/L,少見出血及微血管栓塞表現,脾臟一般不腫大,同時在短期內即恢復。

本病與其他骨髓增殖性疾病的鑒別:真性紅細胞增多癥在紅細胞增多和紅細胞容量增高時易于鑒別,在缺鐵時血容量增高不明顯而血小板顯著升高時可用鐵劑治療使典型真性紅細胞增多癥的特征出現。慢性粒細胞白血病伴有血小板顯著增多時有時不易與本病鑒別,但Ph染色體或bcr/abl融合基因的檢查足以區別。原發性骨髓纖維化脾大顯著、存在典型的髓外造血,血涂片出現幼稚粒細胞和幼稚紅細胞,骨髓病理存在廣泛膠原纖維。骨髓增殖性疾病存在特征性區別,鑒別不難,偶爾有些病例表現為難以鑒別的“重疊”綜合征。

本病需排除繼發性血小板增多癥。

2.其他骨髓增殖性疾病:主要應與慢性粒細胞白血病、真性紅細胞增多癥、骨髓纖維化等加以鑒別。慢性粒細胞白血病以外周血及骨髓中見到各階段幼稚粒細胞及嗜堿性粒細胞增多為主,可見ph1染色體,脾大明顯;真性紅細胞增多癥以紅系細胞增多較為明顯,血紅蛋白增多,男性>180g/L,女性>170g/L;骨髓纖維化則是骨髓發生彌漫性纖維組織和骨髓增生伴髓外造血的一種骨髓增生性疾病,主要表現為脾腫大及貧血。

并發癥

原發性血小板增多癥常見的并發癥:

約30%患者并發動脈或靜脈血栓形成。常累及肢體靜脈。亦可發生在肝、脾、腎、腸系膜及門靜脈等。心、腦、腎等器官栓塞者可有相應臨床癥狀。20%無癥狀性脾梗塞,導致脾臟萎縮。

分型

根據原發性血小板增多癥的病因病機,一般分為以下幾型:

1.氣滯血瘀型

證候:脅下痞塊、脹多于痛、痛有定處或拒按,舌質暗,脈沉澀。

證候分析:氣機阻滯,脈絡不和,氣血郁滯,積而成塊,故脅下痞塊,固定不移,氣滯血阻,血行不暢,故脹多于痛。脈沉主病在里、脈澀,舌質紫暗主血瘀。

2.陰虛血瘀型

證候:五心煩熱,口干咽燥,多夢或不寐,心悸健忘,腰酸膝軟,脅下痞塊固定不移,隱隱作痛,面色紫暗,舌質紅紫,脈弦細數。

證候分析:腎水虧則陰血不足,虛火上炎故五心煩熱,口干咽燥;心腎不交則多夢不寐,心悸健忘;腰為腎之府,腎虛則腰膝酸軟;舌質紅、脈細數、為陰虛內熱之征。陰液虧損,血行不暢而瘀滯,故面色紫暗,舌質紅紫,血瘀于脅下,脈絡不通,故脅下痞塊,隱隱作痛。

3.血熱妄行型

證候:五心煩熱,口干咽燥,腰膝酸軟,少寐多夢,心悸,便血,尿血或皮下瘀斑,或齒齦出血、咳血等,舌質紅,脈細數。

證候分析:腎陰不足,內熱由生故腰膝酸軟,五心煩熱,口干咽燥。水不濟火,心火亢盛則不寐多夢,心悸。熱迫血妄行,血不循經故出血,熱傷陽絡血外溢,故皮下瘀斑等。熱傷陰絡血內溢,故便血、尿血等。脈細數,舌質紅,為陰虛內熱之癥。

 

中醫治療

原發性血小板增多癥的中醫辨證治療:

1.氣滯血瘀型

治法:行氣消積、活血化瘀。

方藥:大七氣湯加減,青皮,陳皮,桔梗,藿香,桂枝及古方散瘀湯。

2.陰虛血瘀型

治法:滋陰活血化瘀。

方藥:大秦艽散加減,秦艽,麥冬,生地,地骨皮,古方散瘀湯。

3.血熱妄行型

治法:滋陰清熱,涼血止血。

方藥:二至丸合犀角地黃湯加減,生地,白芍,女真子,枸杞子,白茅根,丹皮,古方散瘀湯,水牛角。

禁忌

原發性血小板增多癥患者的注意事項包括:

1.適當勞動,勞逸結合,在疾病早期無血栓及出血表現時可加強鍛煉,增強體質。

2.飲食以清淡蔬菜、水果及軟堅散結之品為佳,忌食辛辣。

3.要慎起居、避風寒、防止邪毒感染,加重病情。

4.出血時,應臥床休息,消除緊張心理。血栓形成時,應積極調治,防止肢體壞疽形成。

 

所屬部位

全身

所屬分科

內科
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